Przypadki nieleczonego trądziku nadal są bardzo częste. W społeczeństwie panuje przekonanie, że z choroby się „wyrasta”. Niby tak… Gdy zmiany są pojedyncze i pojawiają się sporadycznie to faktycznie nie są dużym problemem. Jednak gdy są nasilone, przyjmują postać licznych grudek, krostek oraz zmian ropnych należy bezwzględnie wdrożyć leczenie. Niestety cały czas w gabinecie dermatologa pojawiają się pacjenci z nieleczoną chorobą, w której pozostałościami po samoistnie ustępujących zmianach są przebarwienia pozapalne oraz blizny. Podobnie jest z trądzikiem wieku dorosłego. W tym przypadku nieco częściej pacjenci decydują się na wizytę u lekarza, jednak część z nich uważa że to problem chwilowy lub przyjmuje postawę zrezygnowaną i uważa, że na zmiany trądzikowe skazana jest już do końca życia. Jest to błąd gdyż trądzik można leczyć skutecznie, jednak terapia wymaga zaangażowania zarówno ze strony lekarza jak i pacjenta. Leczenie trądziku można podzielić na miejscowe (kremy, żele) i ogólne (leki doustne).
Leczenie miejscowe jest podstawowym postępowaniem terapii zmian trądzikowych i zwykle jest wystarczające u około 60% pacjentów. Niezwykle istotne jest stosowanie preparatów miejscowych na całą powierzchnię leczonej skóry a nie jedynie na zmiany trądzikowe. Punktowe nakładanie leku na już istniejące wykwity jest błędem i nie przyniesie zadowalających efektów z uwagi na obecność niewidocznych gołym okiem mikrozaskórników, które są punktem wyjścia dla pozostałych zmian trądzikowych. Leki stosuje się 1 lub 2 razy dziennie. Są to:
- retinoidy – najsilniejsze środki komedolityczne. Stosuje się retinoidy należące do I oraz III generacji. Do wyboru jest pięć retinoidów: trzy naturalne tworzące I generację, to tretynoina (kwas all-trans witaminy A), izotretynoina (kwas 13 cis witaminy A) oraz retinaldehyd, oraz dwa należące do III generacji: adapalen i tazaroten (w Polsce nie ma on rejestracji do stosowania w terapii trądziku zwyczajnego). Retinoidy normalizują keratynizację oraz działają keratolitycznie co ułatwia opróżnianie mieszków włosowych z mas rogowych i zapobiega tworzeniu mikrozaskórników. Działają również przeciwzapalnie oraz wspomagają penetrację innych leków stosowanych miejscowo w terapii trądziku. Najczęstszym działaniem niepożądanym jest ro-dermatitis. Jest to podrażnienie skóry pod postacią rumienia, złuszczania, suchości, pieczenia, świądu a także nadwrażliwości na promieniowanie słoneczne. Rzadziej może pojawić się hipo- i hiperpigmentacja oraz zmiany o charakterze kontaktowego zapalenia skóry. Retinoidy stosuje się raz dziennie, najlepiej wieczorem na całą powierzchnię umytej skóry zajętej przez wykwity trądzikowe. Należy zwrócić uwagę aby skóra była sucha po umyciu, więc najlepiej jest odczekać 15-20 minut. W przypadku osób z cerą wrażliwą można skórę przyzwyczajać do preparatu stopniowo zwiększając częstotliwość aplikacji. Skórę należy dodatkowo nawilżać i unikać stosowania środków drażniących. Bardzo istotna jest również fotoprotekcja. W początkowym okresie leczenia może pojawić się przejściowe zaostrzenie stanu miejscowego. Trwa to około 4 tygodnie. Po tym czasie skóra powinna stopniowo się poprawiać, a po około 8 tygodniach pacjent powinien zaobserwować istotną poprawę kliniczną.
- nadtlenek benzoilu – w bardzo szybkim tempie redukuje populację Propionibacterium acnes i Staphylococcus epidermidis nie wywołując – co jest bardzo istotne – lekooporności, nawet w przypadku długotrwałych terapii.Ma więc działanie przeciwbakteryjne, ale również komedolityczne. Podobnie jak retinoidy ma działanie drażniące, więc w przypadku cer wrażliwych należy stopniowo przyzwyczajać skórę do preparatu, zwiększając częstotliwość aplikacji lub stężenie leku. Preparat stosuje się 1-2 razy dziennie, również na całą powierzchnię leczonej skóry. Nadaje się do stosowania w monoterapii jak również w terapiach skojarzonych. Może rozjaśniać ciemną skórę i włosy oraz odbarwić odzież.
- kwas azelainowy – ma umiarkowane działanie przeciwbakteryjne, przeciwzapalne i komedolityczne. Może również odbarwiać skórę poprzez hamowanie melanogenezy co znajduje zastosowanie w terapii przebarwień. Podobnie jak nadletek benzoilu nie wywołuje lekooporności więc może być stosowany w długotrwale zarówno w terapiach łączonych jak również w monoterapii. Początek działania jest wolny, lek działa słabiej niż retinoidy, ale za to charakteryzuje się dobrą tolerancją. Jest również dodatkiem do peelingów. Należy go stosować 2 razy dziennie na powierzchnię leczonej skóry. Bezpieczny latem.
- antybiotyki – rekomendowanymi antybiotykami do stosowania miejscowego są klindamycyna, erytromycyna i cykliczny węglan erytromycyny. Antybiotyki należy stosować jedynie w uzasadnionych przypadkach ze względu na narastające zjawisko lekooporności. Ograniczają one miejscowy stan zapalny oraz redukują liczbę Propionibacterim acnes w gruczołach łojowych. Preparaty stosujemy 2 razy dziennie, maksymalnie 12 tygodni (lub krócej, gdy tylko ustąpią zmiany zapalne). Nie należy stosować ich w monoterapii oraz nie powinno łączyć się w leczeniu antybiotyków miejscowych ze stosowanymi ogólnie właśnie ze względu na narastające zjawisko antybiotykooporności. Preparaty są na ogół bardzo dobrze tolerowane i w przypadku nielicznych pacjentów wywołują miernie nasilone skutki uboczne – świąd, pieczenie, suchość i zaczerwienienie skóry.
Aby leczenie miejscowe było jak najbardziej efektywne należy stosować terapię skojarzoną. Można stosować różne schematy – stosować preparaty różnych grup naprzemiennie, o różnych porach dnia lub stosować preparaty łączone (dwa w jednym). Prawidłowe stosowanie przez pacjenta zaleconej terapii jest podstawą korzystnego wyniku leczenia.
Leczenie ogólne powinno mieć zastosowanie w umiarkowanych oraz ciężkich postaciach trądziku jak również w przypadkach o mniejszym nasileniu zmian, gdy chorobie
współtowarzyszy istotna dysfunkcja jakości życia w aspektach psychospołecznych oraz u osób, u których wykwity trądzikowe o niewielkim stopniu nasilenia ustępują z pozostawieniem blizn, bliznowców i znacznych przebarwień pozapalnych. Z leków ogólnych stosuje się:
- antybiotyki – preparatami rekomendowanymi są tetracykliny i makrolidy, nierekomendowane są klindamycyna, kotrimoksazol i chinolony. Penicyliny, cefalosporyny i aminoglikozydy są nieskuteczne. Antybiotykami z wyboru są limecyklina i doksycyklina. Limecyklina charakteryzuje się najmniejszym w grupie tetracyclin działaniem światłouczulającym, jest na ogół dobrze tolerowana. Stosuje my ją 1-2 razy dziennie. Makrolidy należy stosować w przypadkach nietolerancji tetracyklin oraz u kobiet w ciąży, matek karmiących oraz dzieci do 12 roku życia. Antybiotyki ogólne mają działanie przeciwbakteryjne, ale w terapii wykorzystuje się przede wszystkim ich działanie przeciwzapalne i antyłojotokowe. Należy pamiętać o narastającej lekooporności bakterii, w związku z czym nie należy łączyć antybiotyków ogólnych z miejscowymi oraz unikać długotrwałych kuracji (powyżej 12 tygodni). Leki przyjmuje się po posiłku ale należy pamiętać aby nie łączyć ich z produktami nabiałowymi, gdyż tracą one wtedy swoje właściwości biologiczne. Jak każde leki, antybiotyki doustne mogą wywoływać reakcje nadwrażliwości. Działanie fototoksyczne może wystąpić przy połączeniu tetracyklin z promieniowaniem UV. Najbardziej dotyczy to doksycykliny, najmniej limecykliny. W trakcie kuracji tymi preparatami przeciwwskazane jest korzystanie z solarium oraz ekspozycja na światło słoneczne. Zalecana jest fotoprotekcja kremami SPF 15 lub wyższa. Może rozwinąć się również hepatotoksyczność objawiająca się żółtaczką oraz podwyższeniem poziomu aminotransferaz. Objawy często cofają się po zakończeniu leczenia i częściej występują w czasie stosowania tetracyklin starszej generacji. Nefrotoksyczność, jeżeli wystąpi, rozwija się u pacjentów stosujących preparaty przeterminowane. Mogą wystąpić zaburzenia żołądkowo-jelitowe oraz zakażenia grzybicze. Tetracycliny mogą również spowodować niedokrwistość aplastyczną i eozynofilię, wpływają niekorzystnie na proces krzepnięcia oraz istotnie wpływają na rozwój kości i zębów w okresie rozwoju. Tetracykliny mogą również osłabiać efekt działania doustnych leków antykoncepcyjnych. Leczenie antybiotykami doustnymi powinno być zawsze skojarzone z lekiem miejscowym, jednak nie powinien być to antybiotyk.
- Izotretynoina doustna – retinoid pierwszej generacji, zbliżony swoją budową do witaminy A, działa na cztery podstawowe czynniki patogenetyczne w trądziku – istotnie zmniejsza wydzielanie łoju, działa komedolitycznie, hamuje rozwój stanu zapalnego, a także kolonizację jednostki włosowo-łojowej przez Propionibacterium acnes. Dyrektywa Europejskiej Agencji Lekowej (ang. European Medicines Agency – EMA, ówczesna EMEA) EMEA/CPMP/2811/03, ogranicza stosowanie izotretynoiny wyłącznie do ciężkich form trądziku (takich jak trądzik guzkowy, trądzik skupiony oraz trądzik z dużym ryzykiem bliznowacenia), który wcześniej był oporny na leczenie innymi formami terapii standardowej złożonej z antybiotyków podawanych systemowo oraz leczenia miejscowego. Obecnie tworzone są rekomendacje pozwalające na stosowanie izotretynoiny doustnej w lżejszych postaciach trądziku z uwagi na olbrzymie znaczenie aspektów psychosocjalnych związanych z chorobą. Preparat występuje pod postacią kapsułek. Przyjmuje się do doustnie, podczas posiłku najlepiej zawierającego tłuszcz, gdyż znacznie wpływa to na absorpcję substancji. Dawkę należy dobrać indywidualnie do każdego pacjenta, kierując się początkowo jego wagą a następnie pojawianiem się działań niepożądanych. Leczenie powinno być kontynuowane do osiągnięcia dawki kumulacyjnej, która wynosi 120-150 mg/kg masy ciała. Stosowanie odpowiednich dawek dobowych oraz osiągniecie odpowiedniej dawki kumulacyjnej znacząco obniża ryzyko nawrotu choroby. Należy podkreślić, że w razie nawrotu zmiany chorobowe są znacznie mniej nasilone niż przed zastosowaniem leku i zwykle pojawiają się w ciągu dwóch pierwszych lat od zakończenia terapii. Leczenie izotretynoiną doustną nie wymaga leczenia skojarzonego z preparatami miejscowymi. W przypadku kobiet wymagana jest antykoncepcja gdyż lek ma działanie teratogenne. Teratogenność jest najpoważniejszym ryzykiem stosowania wszystkich retinoidów, nie tylko izotretynoiny. Skuteczna antykoncepcja powinna być stosowana jeszcze przez miesiąc od zakończenia terapii. W trakcie kuracji nie można być również dawcą krwi. Lek ma szereg działań niepożądanych o których każdy pacjent powinien zostać poinformowany, gdyż występują one u niemal każdego leczonego izotretynoiną doustną. Przeważnie są przejściowe i zwykle ustępują po zakończeniu terapii lub zmniejszeniu dawki dobowej. Każdy pacjent obserwuje u siebie suchość skóry, suchość i zapalenie czerwieni wargowej oraz wysychanie śluzówek. W związku z tym konieczne jest intensywne nawilżanie i natłuszczanie skóry w czasie leczenia. Pacjenci noszący soczewki kontaktowe często skarżą się na suchość oczu. Nie zaleca się stosowania soczewek w trakcie kuracji oraz wskazane jest stosowanie kropli nawilżających, tzw. sztucznych łez. Skóra pacjentów ulega uwrażliwieniu na urazy oraz promieniowanie UV. Nie powinni oni zażywać intensywnych kąpieli słonecznych, korzystać z solarium oraz z zabiegów laserowych przez okres 6 miesięcy od zakończenia leczenia. Obecnie są doniesienia o stosowaniu z powodzeniem zabiegów z wykorzystaniem lasera CO2 w okresie znacznie krótszym niż pół roku. Należy pamiętać, że powodzenie takiego zabiegu zależy od wielu czynników, a w dużym stopniu od doświadczenia lekarza, który go wykonuje, jak i jego doświadczenia w stosowaniu i znajomości leczenia izotretynoiną doustną. U części pacjentów w czasie leczenia może wystąpić przejściowe przerzedzenie włosów i ich ścieńczenie. Pacjenci intensywnie korzystający z siłowni oraz uprawiający sport mogą odczuwać ból mięśni oraz z stawów. Mogą pojawić się bóle głowy, zmęczenie, drażliwość oraz problemy ze wzrokiem. W trakcie leczenia bardzo ważne jest kontrolowanie parametrów wątrobowych oraz lipidogram w celu uniknięcia zapalenia wątroby oraz trzustki, które występują stosunkowo rzadko. Pacjent leczony izotretynoiną zawsze powinien o tym informować innych lekarzy, gdyż w czasie terapii nie powinno się stosować niektórych leków np. antybiotyków w grupy tetracyklin. Opisywane w literaturze depresja oraz myśli samobójcze są tematem kontrowersyjnym i jeżeli mają miejsce jest to bardzo rzadkie. Odrębnym problemem jest zaostrzenie zmian trądzikowych w początkowej fazie leczenia. Doświadcza go mniej niż 10% leczonych pacjentów. Najczęściej pojawia się w pierwszych dwóch miesiącach terapii i trwa zwykle około miesiąca. Jednak u niektórych pacjentów zaostrzenie może przybrać postać gwałtownych zaostrzeń i trwać kilka miesięcy. Nie powinno to zniechęcać do kuracji i prowadzić do odstawienia leczenia, wręcz przeciwnie, taka reakcja świadczy o gwałtownych zmianach wywołanych przez lek wewnątrz gruczołów łojowych. Odpowiednie postępowanie lekarza prowadzącego w takiej sytuacji doprowadza do stopniowej poprawy stanu miejscowego i w efekcie dokończenia kuracji z zadowalającym pacjenta efektem ostatecznym.
- doustna antykoncepcja – zalecana jest u kobiet po dwudziestym roku życia. Obecnie FDA (ang. Food and Drug Administration) dopuściła do stosowania w terapii trądziku tylko trzy preparaty: norgestymat, octan noretyndronu oraz drospirenon. Ponadto w Europie do leczenia trądziku, hirsutyzmu oraz łysienia typu męskiego został dopuszczony octan cyproteronu, syntetyczna pochodna 17-hydroksyprogesteronu. Terapię hormonalną stosujemy w przypadku średnio nasilonego trądziku, któremu towarzyszy nasilony łojotok. Przyczynia się ona do redukcji zmian zapalnych jak i niezapalnych. Tabletki antykoncepcyjne pierwszych generacji zawierały duże ilości etynyloestradiolu, obecnie nowsze generacje zawierają go istotnie mniej co znacznie minimalizuje występujące w czasie stosowania estrogenów działania niepożądane. Najpoważniejsze są incydenty zatorowo-zakrzepowe oraz zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia raka piersi i endometrium. Aby ryzyko to zostało zminimalizowane, większość tabletek antykoncepcyjnych ma dodatkowo składnik progestynowy.
- spironolakton – jest preparatem stosowanym off label, wykazuje działanie antyandrogenne i antymineralokotykoidowe. Z uwagi na ryzyko występowania działań niepożądanych u obu płci oraz ze względu na jego feminizujące działanie na płody męskie stosowanie spironolaktonu powinno być ściśle monitorowane i ograniczone do pojedynczych przypadków z udowodnionym zaburzeniem metabolizmu androgenów.
Postępowanie po zakończonym skutecznym leczeniu doustnym obejmuje stosowanie leczenia podtrzymującego polegającego na stosowaniu przez okres 6 miesięcy miejscowego retinoidu miejscowego. Obserwacje wykazały, że takie postępowanie znacząco obniża ryzyko nawrotu zmian trądzikowych.
Leczeniem wspomagającym każdej terapii zarówno miejscowej jak i ogólnej (za wyjątkiem izotretynoiny doustnej) jest stosowanie zabiegów złuszczających takich jak mikrodermabrazja czy zabiegi z użyciem kwasów. Odpowiednio dostosowany zabieg, preparat i czas jego wykonania podnosi skuteczność i szybkość leczenia oraz jego trwałość. Zapobiega również następstwom ustępowania zmian trądzikowych takim jak przebarwienia pozapalne oraz blizny potrądzikowe. Pacjent powinien również odpowiednio pielęgnować skórę w domu. Powinna być ona codziennie oczyszczana z nadmiaru łoju, złuszczonego naskórka, potu. Skóra trądzikowa wymaga regularnego nawilżania. Dostępne w aptekach dermokosmetyki dedykowane specjalnie do cery trądzikowej mają w swoim składzie substancje współgrające i wspomagające leczenie dermatologiczne.
A co z dietą? Czy ma ona faktycznie wpływ na występowania i zaostrzenia choroby? Uzyskane w kontrolowanych badaniach klinicznych wyniki są bardzo rozbieżne i kontrowersyjne. Badania dotyczyły spożywania tłuszczów, białek, węglowodanów a także kaloryczności diety. Zaostrzenia choroby za które odpowiedzialna jest nieodpowiednia dieta są rzadkością, jednak znane są pojedyncze przypadki gdzie spożywanie produktów nabiałowych nasilało proces chorobowy. Wydaje się, ze raczej odpowiedzialne są za to hormony dodawane do pasz dla zwierząt oraz odmienny od naturalnego dobowy rytm produkcji mleka przez krowy. Dieta powinna być zdrowa i zbilansowana. Powinna zawierać produkty bogate w proteiny i o niskim indeksie glikemicznym (chude mięso, drób, ryby, pełnoziarniste pieczywo, makaron, warzywa). Dieta śmieciowa, z produktów przetworzonych i produkty typu fast food nie są odpowiednie dla pacjentów borykających się ze zmianami trądzikowymi.
Na koniec jeszcze kilka słów o leczeniu trądziku w ciąży. Ciąża jest stanem w którym część pacjentek zachwyca piękną i gładką cerą, a część wręcz przeciwnie – odnotowuje wybitne pogorszenie stanu skóry, pojawienie się pojedynczych lub nasilonych zmian trądzikowych. Stan ten najczęściej ustępuje po porodzie. Ale, czy w przypadku bardzo nasilonych zmian w ciąży i podczas karmienia można pacjentkę leczyć? Można. Jednak do dyspozycji lekarza jest ograniczona ilość preparatów. W przypadku terapii trądziku o łagodnym i średnim nasileniu u kobiet ciężarnych i karmiących najwłaściwsze będzie zastosowanie jedynie preparatów miejscowych. Bezpieczne są antybiotyki erytromycyna i klindamycyna. Można stosować także nadtlenek benzoilu oraz kwas azelainowy. Lekami, których nie wolno stosować jest tretinoina, adapalen oraz tazaroten. W przypadkach gdy zmiany są wyjątkowo nasilone można zastosować leczenie ogólne antybiotykami. Bezpieczne są antybiotyki z grupy makrolidów erytromycyna i azytromycyna. Nie należy stosować tetracyklin, przeciwwskazana jest izotretynoina doustna, spironolakton oraz doustna antykoncepcja.
Leczenie trądziku wbrew pozorom wymaga od lekarza dobrej znajomości tematu, prawidłowej kwalifikacji choroby i umiejętnego doboru leczenia. Wśród pacjentów panuje przekonanie, że słońce leczy istniejące zmiany trądzikowe. Jest ono błędne. Słońce nie leczy trądziku a jedynie przesusza skórę i wysusza istniejące wykwity. W efekcie w gabinetach dermatologicznych jesienią pojawia się znaczna ilość pacjentów z zaostrzeniem choroby. Dzieje się tak z powodu, że przesuszona skóra w końcu zaczyna się bronić produkując znaczne ilości sebum, a co się z tym wiąże pojawiają się nowe, liczne zmiany trądzikowe. Każdy rodzaj trądziku będzie wymagał innego postępowania. Należy zawsze wysłuchać pacjenta, jego spostrzeżeń, obaw i wątpliwości, przestawić możliwe rozwiązania i wspólnie podjąć decyzję o wyborze leczenia. Tak, trądzik trzeba leczyć. Jak przedstawiłam wyżej istnieje cały wachlarz substancji przynoszących bardzo dobre efekty. Ich następstwem jest zdrowa i promienna skóra oraz – co się z tym wiąże – zadowolenie i dobre samopoczucie pacjenta. Prawidłowo dobrane i prowadzone leczenie zmniejsza również ryzyko wystąpienia blizn potrądzikowych i przebarwień pozapalnych. Leczenie takich zmian jest dużo bardziej wymagające i przede wszystkim kosztowne, gdyż właśnie teraz przekraczamy granicę i wkraczamy do świata medycyny estetycznej, ale to już temat na oddzielny artykuł.
Emanuela Turlewicz
specjalista dermatologii i wenerologii
- Perzanowska-Stefańska, M. (2016). Trądzik. W: W. Placek (red.), Dermatologia estetyczna, (s. 233-246). Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne
- Plewig, G., (2017). Choroby przydatków skóry. W: W. H. C. Burgdorf, G. Plewig, H. H. Wolff, M. Landthaler, Braun-Falco Dermatologia, t. 4 (s. 1017-1041). Lublin: Wydawnictwo Czelej sp. z o. o.
- Szepietowski, J., Kapińska-Mrowiecka, M., Kaszuba, A., Langner, A., Placek, W., Wolska, H., Matusiak, Ł., (2016). Trądzik zwyczajny: patogeneza i leczenie. Konsensus Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. W: A. Kaszuba, J. Maj (red.), Praktyka dermatologiczna, (s. 75-113). Poznań: Termedia Wydawnictwa Medyczne.
- Szepietowski, J., Kapińska-Mrowiecka, M., Kaszuba, A., Langner, A., Placek, W., Wolska, H., Matusiak, Ł., (2012). Trądzik zwyczajny: patogeneza i leczenie. Konsensus Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Przegląd Dermatologiczny, 99, 649-673.
- Anna L. Chien, Ji Qi, Barbara Rainer, Dana L. Sachs, Yolanda R. Helfrich, (2016). The Journal of the American Board of Family Medicine, 29 (2) 254-262.