Niedoczynność tarczycy, czyli na co choruję

Część I – Przyczyny, objawy i diagnostyka niedoczynności tarczycy

Niedoczynność tarczycy – choroba czy objaw?

Niedoczynność tarczycy nie jest chorobą samą w sobie. Jest to zespół objawów klinicznych spowodowanych niedoborem T4 (tyroksyny) i niedostatecznym działaniem T3 (trijodotyroniny) w komórkach ustroju, prowadzącymi do uogólnionego spowolnienia procesów metabolicznych.

Jakie choroby mogą doprowadzić do rozwoju niedoczynności tarczycy?

W skali świata najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy jest niedobór jodu, zaś w USA i Europie główną przyczyną jest choroba Hashimoto.

Niedoczynność tarczycy dzielimy na:

I. niedoczynność pierwotną (niemal 99% przypadków) – spowodowaną uszkodzeniem gruczołu tarczowego

Wśród najczęstszych przyczyn niedoczynności pierwotnej, wymienia się:

• chorobę Hashimoto (przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy),
• inne zapalenia tarczycy, takie jak: podostre zapalenie tarczycy (3 faza zapalenia), poporodowe zapalenie tarczycy, niebolesne (ciche) zapalenie tarczycy,
• aplazję, hipoplazję lub ektopię tarczycy (tarczyca mniejsza lub jej nieprawidłowe położenie),
• przyczyny jatrogenne:
  – tyreoidektomię lub strumektomię (całkowite lub subtotalne operacyjne wycięcie tarczycy)
  – leczenie ¹³¹I , np. z powodu wola guzkowego nadczynnego lub choroby Graves-Basedowa,
  – napromienianie zewnętrzne, np. radioterapia głowy i szyi z powodu nowotworów,
  – leki: tyreostatyki, sole litu, farmakologiczne dawki jodu – patologiczny brak ucieczki od mechanizmu Wolffa i Chaikoffa (tolerowany limit – 1100 µg/d) lub znaczny niedobór jodu w środowisku, amiodaron, interferon ɑ, inhibitory kinaz tyrozynowych (sunitynib, sorafenib).

II. niedoczynność centralną – wtórną lub trzeciorzędową (ok. 1% przypadków) – w następstwie niedoboru bądź braku przysadkowej tyreotropiny (TSH) – wskutek uszkodzenia przysadki lub podwzgórzowej tyreoliberyny (TRH) – wskutek uszkodzenia podwzgórza.

Jest ona najczęściej składową wielohormonalnej niedoczynności przysadki. Wśród głównych przyczyn niedoczynności centralnej wymienia się:

• guzy okolicy przysadki i podwzgórza,
• choroby zapalne i naciekowe przysadki lub podwzgórza (np.sarkoidoza),
• poporodową martwicę przysadki,
• przyczyny jatrogenne:
  – operacje neurochirurgiczne,
  – napromienianie.

Niedoczynność tarczycy a częstość występowania

Niedoczynność tarczycy można podzielić na jawną [podwyższone TSH, obniżone FT4] oraz subkliniczną [podwyższone TSH, FT4 w normie].

Jawna niedoczynność tarczycy występuje u 0,2-2% populacji, natomiast subkliniczna niedoczynność dotyczy 3-15% populacji. Częściej chorują kobiety niż mężczyźni [5-7:1]. Zapadalność na niedoczynności tarczycy wzrasta wraz z wiekiem.

Jakie objawy kliniczne charakteryzują niedoczynność tarczycy?

Do objawów klinicznych niedoczynności tarczycy należą:

• osłabienie, zmęczenie, senność,
• spadek koncentracji, obniżenie nastroju, zaburzenia pamięci,
• pogorszenie tolerancji wysiłku,
• przyrost masy ciała,
• obrzęki wokół oczu, obrzęki tkanki podskórnej,
• zaparcia,
• uczucie zimna, łatwe marznięcie (głównie dłoni i stóp),
• sucha, zimna, blada skóra o żółtawym zabarwieniu,
• uczucie suchości skóry i śluzówek,
• ochrypły, matowy głos,
• wypadanie włosów i łamliwość paznokci,
• zaburzenia miesiączkowania (skrócenie długości cyklu), obfite miesiączki,
• obniżenie libido,
• zaburzenia wzwodu,
• trudności z zajściem w ciążę,
• zwolnienie akcji serca, wzrost rozkurczowego ciśnienia tętniczego.

W przypadku subklinicznej niedoczynności – objawy mogą być dyskretne lub nie odczuwa się znaczących zmian samopoczucia. Jawna klinicznie niedoczynność tarczycy, jak sama nazwa wskazuje, pogarsza zdecydowanie codzienne funkcjonowanie, a jej obraz jest dość charakterystyczny. Jednak nie u każdej osoby, wszystkie objawy muszą występować jednocześnie.

W badaniach laboratoryjnych obserwuje się:

• hiperlipidemię: wzrost cholesterolu całkowitego, LDL i trójglicerydów,
• niedokrwistość, głównie normocytarną,
• hiponatremię: Na < 135 mmol/l,
• wzrost aktywności CPK, AspAT, LDH (uwalnianie z mięśni).

Powszechny screening pod kątem niedoczynności tarczycy (oznaczanie TSH) jest uzasadniony, ale dotychczas nie został wprowadzony.

Nieleczona niedoczynność tarczycy może doprowadzić do rozwoju miażdżycy, niewydolności serca, demencji, zaburzeń płodności, trudności w donoszeniu ciąży i gorszego rozwoju intelektualnego u potomstwa, a u dzieci w okresie rozwoju – do zahamowania wzrostu i dojrzewania płciowego.

Jak można wykryć niedoczynność tarczycy?

Diagnoza oparta jest o wywiad, badanie przedmiotowe i badania laboratoryjne. Wśród badań dodatkowych lekarz zleca wykonanie poziomu TSH, a w razie konieczności FT4 i FT3.

Celem ustalenia podłoża niedoczynności tarczycy oznacza się poziom przeciwciał aTPO i aTG (pod kątem choroby Hashimoto), rzadziej TRAb oraz planuje wykonanie USG tarczycy, oceniające wielkość i echostrukturę gruczołu. W razie konieczności, np. po ujawnieniu guzków w badaniu USG, lekarz zleca wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej tarczycy (BACC).

Przy podejrzeniu centralnej niedoczynności tarczycy, pacjent kierowany jest na MR przysadki z kontrastem.

W przypadku pierwotnej niedoczynności tarczycy, stwierdza się podwyższone TSH i prawidłowe lub obniżone FT4. Natomiast w sytuacji centralnej niedoczynności tarczycy poziom FT4 jest obniżony, zaś TSH utrzymuje się w normie lub jest także obniżone. Stężenie FT3 może być prawidłowe lub zmniejszone.

dr n. med. Anna Dąbrowska

Bibliografia

1. Chaker L. i wsp. Hypothyroidism. Lancet 2017; 390: 1550-1562.
2. Chiovato L. i wsp. Hypothyroidism in context: where we’ve been and where we’re going. Adv. Ther. 2019; 36 (Suppl 2): 47-58.
3. Garber J.R. i wsp. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: consponsored by American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid 2012; 22: 1200-1235.
4. Jonklaas J. i wsp. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 2014; 24: 1670-751.
5. Lewiński A. Niedoczynność tarczycy. W: Interna Szczeklika 2018. Medycyna Praktyczna, Kraków 2018, s. 1327-1334.
6. Mendes D. i wsp. Prevalence of undiagnosed hypothyroidism in Europe: a systematic review and meta-analysis. Eur. Thyroid J. 2019; 8: 130-143.
7. Patil N. i wsp. Hypothyroidism. W: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL), StatPearls Publishing 2019.
8. Peeters R.P. Subclinical hypothyroidism. N. Engl. J. Med. 2017; 376: 2556-2565.